본인부담금 환급 제도 총정리|대상, 기준, 신청법까지
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생각보다 병원비가 많이 나왔는데, '환급 대상자'라는 문자를 받으셨나요? 본인부담금환급금 제도는 일정 조건을 충족하면 받을 수 있는 제도입니다. 이번 글에서는 누구에게 해당되는지, 어떻게 계산되는지, 그리고 신청은 어디서 하는지를 중립적으로 안내드리겠습니다.
본인부담금환급금이란?
해당 제도는 건강보험 급여 진료 항목에서 본인이 부담한 금액이 일정 상한을 넘었을 때, 그 초과분을 국민건강보험공단이 환급해주는 제도입니다.
정확히는 ‘본인부담상한제’에 따라 적용되며, 상한액 기준은 개인 소득(보험료 분위)에 따라 달라집니다.
어떤 조건에서 환급이 되나요?
환급 조건은 다음과 같습니다:
- 국민건강보험 가입자 또는 피부양자
- 연간 급여 진료 항목의 본인부담금이 정해진 상한액을 초과한 경우
- 병원 또는 약국에서 낸 ‘급여 항목’ 본인부담금만 포함
※ 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 상급병실료 등은 환급 계산에 포함되지 않습니다.
상한액 기준 (2025년 기준)
| 보험료 분위 | 상한액 | 요양병원 120일 초과 시 |
|---|---|---|
| 1분위 | 89만원 | 141만원 |
| 2~3분위 | 110만원 | 178만원 |
| 4~5분위 | 170만원 | 240만원 |
| 6~7분위 | 320만원 | 396만원 |
| 8분위 | 437만원 | 569만원 |
| 9분위 | 525만원 | 684만원 |
| 10분위 | 826만원 | 1,074만원 |
※ 내 소득구간에 따라 적용되는 상한액이 다르며, 요양병원 장기입원 시에는 별도 기준이 적용됩니다.
환급금 계산 방법
계산은 단순합니다. 아래 공식을 참고하세요:
환급금 = 연간 급여 본인부담금 합계 – 본인부담 상한액
예시①: 6~7분위, 420만원 지출 → 320만원 상한 → 환급금 100만원
예시②: 4~5분위, 150만원 지출 → 상한액 170만원 → 환급 없음
※ 실제 환급금은 공단 정산 기준 및 제외 항목 반영 후 최종 결정됩니다.
조회 및 신청은 어디서?
국민건강보험공단 홈페이지 또는 공단에서 발송하는 안내문을 통해 확인할 수 있습니다.
- 온라인: 공단 홈페이지 → 민원서비스 → 초과금 조회/신청
- 오프라인: 지사 방문, 우편, 팩스 등 가능
※ 자동지급의 경우도 있지만, 계좌 미등록 시 지급이 지연될 수 있습니다.
사전급여 vs 사후환급, 차이는?
① 사전급여: 같은 요양기관에서 연간 상한 초과 시, 병원비에서 초과금 제외 후 공단이 병원에 지급
② 사후환급: 여러 기관에서 발생한 본인부담금을 합산, 연도 종료 후 초과분을 개인 계좌로 환급
※ 환급 방식은 진료 내역, 병원 수, 입원 여부에 따라 달라질 수 있습니다.
개인별 차이를 꼭 고려하세요
환급 여부와 금액은 개인의 진료 내용, 소득 분위, 보험료 납부 상태 등에 따라 크게 달라집니다.
반드시 공단 안내문, 공식 홈페이지 조회를 통해 정확히 확인하시기 바랍니다.
Q&A
Q1. 환급금은 무조건 받을 수 있나요?
A1. 아닙니다. 급여 본인부담금이 상한을 초과해야 하며, 비급여 등은 제외됩니다.
Q2. 신청 안 하면 못 받나요?
A2. 일부는 자동 지급되지만, 계좌 미등록 시 지급되지 않을 수 있습니다.
Q3. 상한액은 매년 바뀌나요?
A3. 네, 보험료 분위와 연도별 기준에 따라 상한액은 매년 조정됩니다.
Q4. 요양병원 장기입원 시 금액이 더 높은가요?
A4. 네, 120일 이상 입원 시 상한액이 별도로 적용됩니다.
Q5. 정확한 조회 방법은?
A5. 국민건강보험공단 홈페이지 또는 안내문을 통해 확인할 수 있습니다.